Pode-se concluir que o período de 0 a 18 meses é o de maior desenvolvimento da criança, sendo que as diferenças são notadas claramente. Também que cada criança tem seu tempo e se desenvolve de acordo com a maturação de seu SNC, juntamente com a ação do meio em que vivem; mas pode-se considerar, por alto, uma seqüência de desenvolvimento normal que deve ser seguida. Sabe-se da necessidade que algumas crianças possuem, através de estudos realizados, de estimulação nessa primeira fase de sua vida, mesmo não possuindo problemas neurológicos (geralmente, crianças que nascem pré-termo, com extremo baixo peso). E é a partir disso que a fisioterapia faz uso da estimulação precoce, ajudando, através de brincadeiras, as crianças a se desenvolverem da melhor maneira possível.
Lu
Joao Pedro
Enzo
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estacionamento da minha sala rsrrsO desenvolvimento motor é o processo de mudança no comportamento motor, o qual está relacionado com a idade, tanto na postura quanto no movimento da criança [2].
O desenvolvimento é um processo de mudanças complexas e interligadas das quais participam todos os aspectos de crescimento e maturação dos aparelhos e sistemas dos organismos [3].
O desenvolvimento motor é dependente da biologia, do comportamento e do ambiente e não apenas da maturação do sistema nervoso [4]. Quando a criança nasce, o seu SNC ainda não está completamente desenvolvido. Ela percebe o mundo pelos sentidos e age sobre ele, criando uma interação que se modifica no decorrer do seu desenvolvimento. Deste modo, por meio de sua relação com o meio, o SNC se mantém em constante evolução, em um processo de aprendizagem que permite sua melhor adaptação ao meio em que vive [5].
Cada criança apresenta seu padrão característico de desenvolvimento, visto que suas características inerentes sofrem a influência constante de uma cadeia de transações que se passam entre a criança e seu ambiente. Mesmo assim, existem características particulares que permitem uma avaliação grosseira do nível e da qualidade do desempenho [3].
Um bom desenvolvimento motor repercute na vida futura da criança nos aspectos sociais, intelectuais e culturais, pois ao ter alguma dificuldade motora faz com que a criança se refugie do meio o qual não domina, conseqüentemente deixando de realizar ou realizando com pouca freqüência determinadas atividades [1].
A maioria das crianças nasce sem problemas de desenvolvimento. As diferenças individuais entre elas são muitas, inclusive características físicas, temperamento e personalidade; mas a seqüência de desenvolvimento é bastante previsível [6].
Sabe-se que, na ausência de sinais severos, como nos casos de paralisia cerebral e retardo mental, um número significativo de crianças com história de prematuridade vem apresentar sinais de distúrbios de aprendizagem, dificuldades de linguagem, problemas de comportamento, déficits de coordenação motora e percepção visuoespacial na idade escolar [7]. De acordo com isso, foram constatados em estudos experimentais que a estimulação sensório motora em recém-nascidos de risco favoreceu a adequação de seus padrões motores [5].
Deve-se ter em mente que as informações obtidas através de pesquisas culturais cruzadas sobre o desenvolvimento motor de lactentes vêm alertar pesquisadores, médicos, terapeutas e educadores quanto à existência de diferentes padrões no desenvolvimento e quanto à necessidade de conhecimento dos padrões da população em que se atua, evitando interpretações equivocadas de testes motores e falhas no diagnóstico de desvios, atrasos ou precocidade no desenvolvimento motor [8].
Fases do Desenvolvimento da Criança
Rápidas mudanças no desenvolvimento ocorrem durante os primeiros 24 meses após o nascimento e influenciam dramaticamente por toda a vida. As mudanças evolutivas que ocorrem durante esse período são resultado de complexo desenvolvimento neurológico, o qual é influenciado por fatores genéticos e ambientais [8].
O conhecimento do desenvolvimento motor assume importância fundamental na clínica pediátrica, sobretudo, em casos de o lactente apresentar ou correr o risco de apresentar, distúrbio motor devido a alguma lesão nervosa ou a uma anomalia do sistema osteomuscular [4]. Por isso, o fisioterapeuta precisa de noções e conhecimento claros sobre desenvolvimento, para poder avaliar o lactente ou a criança, sabendo identificar as características individuais do desempenho e que conheça mais as capacidades e respostas diante de certos estímulos que podem ser esperados em determinada idade [3].
Cada criança apresenta seu padrão característico de desenvolvimento, pela influência sofrida em seu meio. Durante os primeiros anos de vida os progressos em relação ao desenvolvimento costumam obedecer a uma seqüência ordenada, mas existe considerável variabilidade individual, de acordo com cada criança [3].
Tendo em mente que cada criança é um indivíduo com padrão, ritmo de desenvolvimento e habilidades ligeiramente diferentes, Flehmig [9-22] esboça as típicas aquisições da criança em desenvolvimento:
Primeiro Mês
A postura do recém nascido é a flexão fisiológica. Predomina a assimetria. Em decúbito dorsal ele é capaz de virar a cabeça para ambas as direções. Em decúbito ventral ele é capaz de estender os membros inferiores reciprocamente e de virar a cabeça para liberar as vias aéreas nessa posição. A cabeça do recém nascido cai completamente para trás quando ele é puxado para a posição sentada. Quando segurado pelas axilas, apóia-se se mantendo erguido por alguns segundos sem fixação adequada e depois, cai fletindo os joelhos [9].
Durante as primeiras semanas de vida, o lactente é capaz de reagir às sensações táteis, gustativas, sonoras, aos movimentos e as imagens visuais, especialmente diante de um rosto humano, mas depende de alguém que o alimente, o proteja e o suporte contra a ação da gravidade e durante os movimentos no meio ambiente [3].
A criança recém-nascida move os braços, as pernas e o corpo inteiro ao mesmo tempo (movimento em bloco) porque não pode ainda diferenciar os movimentos separados [23]. Os movimentos em bloco se evidenciam principalmente durante a manipulação, embora também possam ocorrer durante outros movimentos, como parte gradativa do controle motor [4]. À medida que o córtex e as bainhas de mielina se desenvolvem, é estabelecida a conexão com a medula espinhal, com isso os movimentos em bloco diminuem e os movimentos voluntários se tornam mais precisos [23].
Objetos que se movem na linha visual são percebidos e já fixados por pouco tempo. Os olhos acompanham junto com a cabeça à estimulação por um objeto, ou pelo rosto da mãe, até a linha média. A criança reage a efeitos luminosos ou acústicos com enrugamento da testa, Reflexo de Moro, diminuindo a atividade ou ficando totalmente quieta. Já produz poucos sons laríngeos. Chora antes das refeições. Quando ouve ruídos, interrompe seus movimentos mas ainda não se vira para a fonte acústica [9].
Reflexos e Reações: Sucção e deglutição, quatro pontos cardeais, olhos de boneca, fuga à asfixia (até o resto da vida), glabelar, magnético, colocação palmar, colocação plantar, tônico cervical simétrico, preensão palmar, preensão plantar, tônico cervical assimétrico, tônico labiríntico, Galant, Moro, positivo de apoio, cutâneo plantar em extensão, marcha automática e a reação de endireitamento da cabeça[10].
Segundo mês
Em decúbito dorsal, a criança ainda apresenta predomínio de flexão, mas realiza uma extensão melhor. O corpo já está simétrico. Na posição ventral já pode estender o segmento torácico. A cabeça levanta-se por curtos intervalos, ainda ligeiramente oscilando, mas não além dos 45º. Quando puxada para sentar, a cabeça ainda oscila, mas ela orienta-se para a posição ereta mais estável. Segurada pelas axilas, a criança ergue-se por alguns segundos de maneira mais estável e abandona a posição mais suavemente, fletindo os joelhos [11].
Objetos que se movem (à 30 ou 40 cm) são percebidos e fixados na linha visual. Os olhos param até que o objeto saia do campo visual. A criança reage a estímulos luminosos extremos com enrugamento da testa, choro, reflexo de Moro, ou diminuindo sua atividade, permanecendo quieta. Ouvindo ruídos, ela já inicia seus movimentos (pode se virar para a direção do som) [11].
Reflexos e reações: Os reflexos têm menor intensidade, mas se produzem bem equilateralmente. São eles: Sucção e deglutição, Quatro Pontos Cardeais, Glabelar, Marcha Automática, Magnético, Colocação Plantar, Colocação Palmar, Galant, RTCA, RTCS, Tônico Labiríntico, Preensão Plantar, Preensão Palmar, Positivo de Apoio, Cutâneo Plantar em Extensão, Moro e a Reação de Endireitamento da Cabeça[10].
Terceiro Mês
A criança pode virar-se para os dois lados, não mais em bloco, mas já com certa rotação. A cabeça pode ser mantida na linha média, mas se coloca, freqüentemente, para um dos lados. As mãos podem ser trazidas para a linha média. Ela já brinca com as mãos e pode segurar objetos, levando-os à boca. Na posição ventral, ergue a cabeça a 45º e o apoio sobre os antebraços ainda não é estável [12].
A criança já colabora quando se quer levantá-la da posição dorsal. A cabeça já acompanha bem, mas ainda oscila um pouco. Segurada pelas axilas, já permanece mais estável na posição em pé. O tônus flexor já não predomina e a criança já mostra padrão extensor [12].
Percebem-se objetos na linha média e mesmo além dela para ambos os lados, na linha visual, à distância de 30-40cm. A criança acompanha o objeto a mais de 180º e já observa por tempo prolongado se este a interessar. Os movimentos dos olhos e cabeça já são, muitas vezes, simultâneos e coordenados. Ouvindo ruídos, a criança para de mover-se e vira logo para a fonte geradora [12].
Reflexos e Reações: RTCA, Tônico Labiríntico, Preensão Plantar, Preensão Palmar, Cutâneo Plantar em Extensão, Moro e Reações de Endireitamento da Cabeça, Postural Labiríntica, Óptica de Retificação e Retificação do Corpo sobre a Cabeça[10].
Em resumo, sentar e ficar em pé não são posturas independentes no primeiro trimestre. Mas o bebê mostra sinais do que está para acontecer. Lutando contra a gravidade, ele adquire controle da cabeça e dá um grande passo para vencer a força da gravidade que o havia deixado tão fisicamente dependente no momento do nascimento [2].
Quarto Mês
As mãos são trazidas à linha média e contempladas, coordenadamente com a atitude da cabeça e do corpo. Em posição ventral, a cabeça já se ergue a quase 90º e apóia os antebraços com bastante estabilidade. Já iniciam os movimentos de rastejamento [13].
Quando levantada da posição dorsal, colabora com bom controle da cabeça. Sentada, o tronco ainda não é estável. Quando levantada pelas axilas, estende as pernas, encontra o suporte e faz peso ligeiramente mediante co-contração [13].
Percebe objetos na linha média e além dela à distância de 20-30cm. Acompanha com os olhos e movimentos da cabeça um objeto até mais de 180º. Mãos, dedos e objetos são levados à boca e sugados. A criança opõe resistência quando lhe querem tirar um brinquedo. Já consegue distinguir bem as qualidades de sons [13].
Reflexos e Reações: RTCA, Tônico Labiríntico, Preensão Plantar, Preensão Palmar, Cutâneo Plantar em Extensão, Moro e Landau[10].
O contato com o ambiente melhorou e, por causa disso, a criança começa a investigar seu ambiente e mostra-se mentalmente mais adiantada do que lhe permite a motricidade. A criança já tem, além das fases da satisfação de necessidades alimentares, o desejo de contatos com o ambiente. Se não os consegue, chora [13].
Quinto Mês
Em decúbito dorsal pode virar-se de um lado para o outro e, às vezes, atingir o decúbito ventral. Já leva os pés à boca. Em decúbito ventral, a cabeça ergue-se bem até 90º. Começa o deslocamento de peso para um dos lados, a fim de liberar um dos braços. Estabilidade incipiente do tronco. Quando erguido pelas axilas, há maior flexibilidade no joelho [14].
Reflexos e Reações: Preensão Plantar, Cutâneo Plantar em Extensão, Landau e inicia-se a Reação de Equilíbrio[10].
Sexto Mês
Se a criança se senta, pode-se tirar as mãos por curtos períodos. Ela joga-se, então, para adiante, tendo um controle de peso insuficiente. Quando colocada em pé, apresenta boa simetria da postura, mas não se mantém independentemente [15].
Já pode falar algumas palavrinhas como papai e mamãe [15].
Reflexos e Reações:Preensão Plantar, Cutâneo Plantar em Extensão (dependendo da criança pode se extinguir nesse mês, mas em algumas perdura até 1 ano), Landau e Reações de Retificação da Cabeça sobre o Corpo, Endireitamento do Corpo sobre o Corpo, Postural de Fixação e de Proteção[10].
Sétimo Mês
Não permanece mais em decúbito dorsal, virando-se para um dos lados. Em decúbito ventral, às vezes tenta ficar de gato. Sentada, apresenta bom equilíbrio quando se inclina para frente. Quando segurada pelas axilas, tenta equilibrar-se, mas oscila [16].
A criança agarra objetos e tenta estabilizar-se neste sentido. Objetos menores e maiores são agarrados, quase sempre com a palma da mão. Já existe boa coordenação dos músculos oculares, boa coordenação olho-mão, já acompanha em todos os planos [16].
Já come biscoitos que lhe são dados, bebe em xícara que alguém segura para ela e come com colher [16].
Reflexos e Reações: Landau[10].
Oitavo Mês
Da posição ventral, pode, fletindo-se, passar para a posição de gato. Sentada, já se apóia com rotação muito boa para adiante e lateralmente. Apoiando-se, já consegue ficar em pé [17].
A criança tornou-se muito mais estável e chega à posição ereta embora ainda sem segurança. Assim, do ponto de vista mental, há uma melhor situação e pode, a partir daí, descobrir melhor o seu meio. Movimentos continuados, modificações na posição e tentativas constantes de alcançar alguma coisa no espaço determinam o desenvolvimento [17].
Nono Mês
Quase nunca assume a posição dorsal e ventral. Senta-se estavelmente e, quando perde o equilíbrio, reage com contramovimento do corpo. Fica em pé com maior estabilidade e, quando segurada, apresenta bom equilíbrio. Sentada ou em pé apóia-se sobre os quatro membros, locomovendo-se com maior rapidez [18].
Nessa idade, o brinquedo bem agarrado já pode ser atirado. Pega objetos pequenos com o polegar e o indicador (pinça) [18].
Décimo Mês
Atinge o sentar sem apoio independentemente, com bastante equilíbrio. Também já fica em pé sozinha segurando em objetos. Passa da posição em pé para sentada e sentada para em pé [19].
Esta idade é o estádio intermediário da horizontal para a vertical ainda instável. Os estádios intermediários melhoram. A criança fica em pé e tenta largar-se. Anda ao longo dos móveis, engatinha. Por isso, já não se pode deixá-la só [19].
Décimo Segundo Mês
Ainda preferem engatinhar, pois é uma locomoção mais rápida, mas já começam a dar os primeiros passos [20].
Décimo Quinto Mês
O engatinhar já não é o recurso mais utilizado para se locomover, mas ainda é usado. A criança já pode deslocar seu peso e adaptar-se bem à modificação da sua posição no espaço. Já pode caminhar livremente [21].
Têm boa compreensão do que lhe dizem e consegue expressar-se dizendo, por exemplo, papá (comer), au-au (cão) [21].
Décimo Oitavo Mês
A criança mostra equilíbrio adequado às posições. Bom controle de cabeça e tronco, boa rotação, boa flexão de quadril na posição sentada, boa extensão de quadril em pé e boa mobilidade das articulações [22].
Ela já pode agarrar um objeto e transportá-lo. Arruma os objetos, tenta colocá-los em ordem, desarruma, apalpa, distingue materiais e superfícies. Melhora de forma constante a sua integração perceptiva, acompanhada pelo desenvolvimento da fala. A evolução motora está realizada, de modo que a criança pode experimentar amplas dimensões evolutivas [22].
Em estudo realizado buscou-se observar de que maneira o homem vem completando seu desenvolvimento motor normal e os fatores que podem levar a dificuldades motoras futuras, mostrando a importância da estimulação na fase de maior desenvolvimento, que vai de 0 a 18 meses. Concluiu-se que existem fases bem pouco vivenciadas do DMN e que estas, quando corretamente estimuladas, levam à obtenção de melhor condição de vida para as crianças, tanto presente quanto futuramente porque o estímulo dado, mesmo que por curto período de tempo, faz com que as crianças respondam e vivenciem as fases estimuladas [1].
Também foram realizados estudos comparando o desenvolvimento motor em lactentes brasileiros e norte-americanos a fim de descobrir se há ou não diferenças no comportamento e desenvolvimento motor entre uma cultura e outra. Constataram que, de maneira geral, os lactentes brasileiros apresentaram uma evolução maior no desenvolvimento nos primeiros oito meses, seguido de um período de relativa estabilização. Assim concluíram, de acordo com várias pesquisas, que o padrão de desenvolvimento motor não é universal [8].
Estimulação Motora Precoce
Em nenhuma fase do ser humano o desenvolvimento motor vai ser tão rápido como o de 0 a 1 ano e 8 meses. Portanto, este é o período em que o bebê ainda terá maiores possibilidades de se normalizar sem se defasar no seu desenvolvimento [24].
Independente da perspectiva adotada, mais biológica ou social, são muitas as evidências de que crianças pré-termo estão sob maior risco para apresentar atraso perceptual, motor e cognitivo, associado ou não a problemas de comportamento e déficit de atenção [7]. Ao se pensar em lesão cerebral que ocorreu pré, peri ou pós natal tem que se pensar, ao mesmo tempo, em intervenção precoce nas áreas sensório-motoras para atingir o mais rápido possível um desenvolvimento que ainda está com toda a sua plasticidade e capacidade de receber as sensações normais e integrá-las [24].
Pensava-se que o SNC era imutável após o seu desenvolvimento. Com a descoberta da neuroplasticidade sabe-se que as conexões sinápticas são modificadas pela demanda funcional. Como substrato da aprendizagem do indivíduo em sua interação com o ambiente, pode-se perceber a importância da criança experimentar movimentos e posturas normais desde seu nascimento, favorecendo a sua habilitação; caso contrário se esta criança começar a realizar movimentos e posturas anormais durante seu desenvolvimento, estará aprendendo a interagir com o mundo em padrões anormais, reforçando circuitos neuronais de comportamentos anormais, dificultando e limitando sua qualidade de vida [5].
Quanto mais tarde a criança iniciar o plano de normalização, mais defasado estará o seu desenvolvimento motor, juntamente com a perda na área sensorial, refletindo na perda da noção espacial, esquema corporal, percepção, que poderá contribuir com a falta de atenção ou dificuldades cognitivas [24]. O tratamento por meio do conceito neuroevolutivo (Bobath) foi originalmente desenvolvido pelos Bobath na Inglaterra no início da década de 1940 para o tratamento de indivíduos com fisiopatologias do SNC. Esse método foi descrito como um conceito de vida e, como tal, continuou a evoluir com o passar dos anos [25].
O tratamento pelo desenvolvimento neurológico, como planejado por Bobath, usa o manuseio para inibir respostas anormais enquanto facilita reações automáticas. O manuseio proporciona experiências sensoriais e motoras normais que darão base para o desenvolvimento motor. Com as abordagens sensório-motoras, estímulos sensoriais específicos são administrados para estimular uma resposta comportamental ou motora desejada. Técnicas de integração sensorial algumas vezes são incorporadas nos programas sensório-motores. A intervenção sensório-motora pode ser aplicada a bebês de alto risco de várias maneiras, por exemplo, o rolamento linear em uma bola pequena para estimular o sistema vestibular e promover um estado de alerta. Estímulos proprioceptivos e táteis profundos poderão promover um comportamento calmo e auto regulatório [25].
As atividades lúdicas são um meio para atingir os objetivos terapêuticos. A brincadeira original não é como tirar férias da vida; é vida. O terapeuta e a criança estão sempre crescendo e mudando. A brincadeira original não se baseia no medo, mas em uma relação de confiança com a vida. Como um amiguinho, o terapeuta se junta a criança de tal forma que ambos sentem-se amados, respeitados e ansiosos por explorar. As habilidades necessárias para a brincadeira serão a curiosidade, confiança, resistência, vigilância [6].
A arte de normalizar o tônus é brincar com ele. Se o tônus é baixo, trazê-lo para um tônus mais alto e normalizado; se o tônus é alto, trazê-lo para o tônus mais baixo e normalizado. Assim que obtiver um tônus mais normalizado, é necessário dar-se a reação de equilíbrio. São essas reações de equilíbrio, rotação, tirar da linha média, que vão manter o tônus normalizado e fazer com que o cérebro integre essas reações e mantém o tônus [24].
Antes que a criança chegue é necessário planejar como utilizar o ambiente e os brinquedos para trabalhar no sentido das metas de desenvolvimento da criança. É importante ter pelo menos um plano de reserva para a seção de fisioterapia, pois a criança pode não querer realizar atividade proposta. O uso criativo do equipamento e dos brinquedos é uma habilidade muito importante. Um adjunto à flexibilidade é aprender a usar o ambiente como instrumento de fisioterapia. Uma grande motivação para as crianças pequenas são irmãos, pais e avós. A família pode conseguir que a criança faça alguma coisa que o terapeuta não consegue. Também sabem o tipo de brincadeira que a criança gosta e podem incorporar jogos familiares às sessões. A música também pode ser de grande motivação; pode ser de fundo, para incrementar a atmosfera da sessão de fisioterapia, usada como meio para as rotinas de exercícios, tocada em um gravador acionado por botões para incentivar movimentos específicos [6].
Estudo comparativo sobre desempenho perceptual e motor em crianças em idade escolar que nasceram pré-termo e a termo mostrou diferenças significativas de desempenho entre os dois grupos em quase todos os testes. Chama a atenção para a importância do acompanhamento que deve ser dado do desenvolvimento de recém-nascidos pré-termo, principalmente os nascidos abaixo da 34º semana de gestação e com menos de 1500g, até a idade escolar. Uma recomendação pertinente, frente aos dados apresentados, é que além de programas de detecção precoce de seqüelas neuromotoras, crianças com história de prematuridade e que não apresentam quadro neurológico evidente, deveriam ser encaminhados a programas de intervenção precoce [7].
Em análise sobre o desenvolvimento cognitivo de crianças nascidas com muito baixo peso na idade pré-escolar, constatou-se um funcionamento intelectual limítrofe no momento da avaliação, indicando possível dificuldade escolar, reforçando a necessidade de se promover estimulação adequada à criança [26].
É muito importante fazer um plano de tratamento, visualizando-se o bebê com o que se apresenta, e como será se não for possível normalizá-lo, para que se trabalhe muito mais nas suas dificuldades e que, pelo bom posicionamento, a normalização adquirida na terapia ou pelo manuseio adequado dado pela mãe (que deve ser bem orientada) perdure por mais tempo. Essa é a idéia fundamental da intervenção precoce: normalizar o tônus e permitir que, pela plasticidade, estas sensações normais sejam absorvidas e que sejam mantidas pelo maior tempo possível, para que as sensações anormais sejam colocadas em segundo plano, fazendo com que o cérebro só integre as sensações normais e depois as use para sempre [24].
De nada adianta o bebê ir diariamente à sessão de terapia e depois passar o resto do dia em posturas que não favoreçam esta normalização. É muito mais vantajoso um bebê ir uma a duas vezes por semana na terapia onde a mãe é sempre orientada e assiste o tratamento. Ela é a grande força para a normalização de um bebê pequeno, e por isso ela deve ser respeitada, conquistada e amada pelo terapeuta [24].
Objetivos
Fazer um levantamento quanto às fases de desenvolvimento motor normal da criança e sobre como e o porquê da estimulação precoce na criança de risco.
